Żywienie w cukrzycy typu 1 - postępowanie dietetyczne w świetle najnowszych rekomendacji i badań



Cukrzyca należy do grupy chorób metabolicznych. Charakteryzują się zaburzeniami gospodarki węglowodanowej tj. hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Międzynarodowa Federacja Cukrzycy (IDF – International Diabetes Federation) informuje, że ok. 425 mln osób obecnie choruje na cukrzycę. Prognozuje się, że w 2045 r. liczba osób dotkniętych tą jednostką chorobową wzrośnie o 48%, a na cukrzycę będzie chorowało nawet 629 mln osób.[1]

Cukrzyca typu 1 jako zaburzenie autoimmunologiczne

Cukrzyca typu 1 stanowi 10-15% przypadków cukrzycy na świecie. W odróżnieniu od cukrzycy typu 2, typ 1 nie ma związku z otyłością i insulinoopornością w momencie rozpoznania choroby. Choroba spowodowana jest niszczeniem komórek ß trzustki przez proces autoimmunologiczny – przeciwciała przeciwwyspowe skierowane przeciwko różnym antygenom tych komórek stopniowo prowadzą do zmniejszenia zdolności wydzielniczych trzustki. Klinicznie cukrzyca typu 1 objawia się w chwili, kiedy zniszczonych zostaje około 85–90% komórek ß, dlatego też w przypadku tej jednostki chorobowej bardzo ważne jest postępowanie dietetyczne oraz szczególne zwrócenie uwagi na ilość jak i rodzaj spożywanych posiłków.[2]

Leczenie cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 jest chorobą spowodowaną bezwzględnym niedoborem insuliny. Rozpoznaje się ją u coraz większej liczby dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych. Ogromnym sukcesem było wprowadzenie do leczenia cukrzycy typu 1 insulin ludzkich. Zastąpiły one insuliny zwierzęce, które były stosowane od momentu odkrycia insuliny tj. w 1922 roku. Aktualnie pacjenci mają również szeroki dostęp do analogów insuliny. Zalecanym modelem leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna czynnościowa insulinoterapia przy zastosowaniu penów lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny. U większości pacjentów intensywna czynnościowa insulinoterapia jest realizowana za pomocą wstrzykiwaczy typu pen. W ostatnich latach wzrasta jednak liczba pacjentów leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Terapia ta wymaga odpowiedniego przygotowania nie tylko ze strony pacjenta, ale również zespołu leczącego. Już w latach 80. XX wieku pojawiły się pierwsze osobiste pompy insulinowe. Terapię tę określono jako ciągły podskórny wlew insuliny. Leczenie za pomocą osobistych pomp insulinowych naśladuje najlepiej fizjologiczne działanie trzustki. Programowany według indywidualnych potrzeb wlew podstawowy jest adekwatny do podstawowego wydzielania insuliny. Co więcej - tak zwane bolusy insuliny ustalane i podawane przez pacjenta przed posiłkami zastępują okołoposiłkowy wzrost stężenia insuliny we krwi.[6,7]

Cele postępowania dietetycznego

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [4] głównym celem leczenia dietetycznego chorych na cukrzycę jest utrzymanie prawidłowego lub bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy. Określając ściślej, jednym z głównych celów leczenia cukrzycy jest bezpieczne osiągnięcie dobrego wyrównania metabolicznego, bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii. Jednakże mimo postępu, jaki dokonał się przez wiele lat w leczeniu i monitorowaniu pacjentów z cukrzycą typu 1, nie udało się wyeliminować ryzyka hipoglikemii, które jest nieodłącznie związana z leczeniem tego typu cukrzycy (oraz leczonej insuliną cukrzycy typu 2), pozostając jej najczęstszym ostrym powikłaniem. U pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy mają BMI w normie nie istnieje potrzeba stosowania restrykcji kalorycznych.[6,7]

Dieta w cukrzycy typu 1, czyli racjonalne odżywianie

Prawidłowe postępowanie dietetyczne ma istotny wpływ na poprawę ogólnego stanu zdrowia, a także w zapobieganiu oraz leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy.[4] Najnowsze rekomendacje oraz doniesienia naukowych wskazują, iż nie istnieje jedna, ściśle określona dieta w cukrzycy, która może być przepisana dla każdego pacjenta. Chcąc podkreślić istotne znaczenie diety w cukrzycy typu 1 nie jest jednoznaczne z zastosowaniem szczególnych restrykcji dietetycznych.[10] Postępowanie żywieniowe osób chorych na cukrzycę bazuje na zasadach racjonalnego odżywiania. Rozpoczynając układanie planu żywieniowego oraz zaleceń dietetycznych dla osób chorujących na cukrzycę typu 1, należy wziąć pod uwagę indywidualne parametry jak: wiek, płeć, masa ciała, poziom wykonywanej aktywności fizycznej. Nie należy zapomnieć o innych współistniejących jednostkach chorobowych, statusie ekonomicznym oraz preferencjach pokarmowych.[4]

Edukacja żywieniowa pacjentów

Jednym z elementów postępowania dietetycznego jest edukacja żywieniowa pacjentów w zakresie rodzaju i ilości spożywanych węglowodanów przyswajalnych, jako składnika wpływającego w istotny sposób na podawaną dawkę insuliny. Pomimo tego, że węglowodany determinują okołoposiłkowe zapotrzebowanie na insulinę, osoby z cukrzyca typu 1 powinni być także edukowani w zakresie efektu glikemicznego zarówno tłuszczy jak i białka, gdyż docelowo te makroskładniki również wpływają na poziom glukozy we krwi. Pacjenci powinni być edukowani z zakresu indeksu glikemicznego (IG) i ładunku glikemicznego (ŁG) produktów.

Insulinoterapia powinna być przede wszystkim dostosowana do składu spożywanych posiłków, a także jego trybu życia i aktywności fizycznej. Przy opracowaniu planu diety, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na zawartości węglowodanów przyswajalnych w posiłku tj. oszacować liczbę wymienników węglowodanowych (WW), które są wyznacznikiem dobrania odpowiedniej dawki insuliny.[9,10]

Koncepcje dietetyczne leczenia cukrzycy

Zalecenia dietetyczne są określane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) od wielu lat, co więcej aktualizowane co roku w oparciu o najnowsze badania. Dotyczą one zarówno ilości jak i jakości spożytych węglowodanów, białka, tłuszczu, mikroelementów, alkoholu i spożycia soli kuchennej.[4] Stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) podkreśla, że nie można ustalić procentowego udziału zarówno węglowodanów, białka jak i tłuszczu w dziennej wartości energetycznej w diecie osób z cukrzycą. Wartości te należy zatem ustalać indywidualnie u każdego pacjenta.[5,10] Warto podkreślić, że na przestrzeni wielu lat, a nawet od lat 40. ubiegłego wieku, zalecenia żywieniowe zmieniły się na mniej restrykcyjne, ze względu na pojawienie się na rynku farmaceutycznym nowych leków przeciwcukrzycowych oraz analogów insulin.[11]

Węglowodany w diecie cukrzyka


Procentowa zawartość węglowodanów

Według najnowszych zaleceń PTD, na chwilę obecną nie ma wystarczających potwierdzeń naukowych, które określają jedną, optymalną ilości węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę. Procentowa zawartość węglowodanów szacowana jest jako 45% całkowitej ilości energii. Jeżeli jednak węglowodany to produkty o niskim IG, z dużą ilością błonnika ich zawartość w dziennej racji pokarmowej może być większa i osiągać nawet 60% dziennego zapotrzebowania energetycznego. W przypadku osób o wysokiej aktywności fizycznej zaleca się większy udział energii pochodzącej z węglowodanów tj. nawet powyżej 60%. Dla osób o niskiej aktywności fizycznej, przy współistnieniu innych jednostek chorobowych można czasowo zastosować niski udział energii z węglowodanów w diecie poniżej 45%.[4]

Rodzaj spożywanych węglowodanów

Węglowodany powinny głównie pochodzić z pełnoziarnistych produktów zbożowych, zwłaszcza o niskim IG (poniżej 55). W przypadku węglowodanów prostych, w tym cukrów dodanych oraz tzw. free sugars (cukier, słodycze, miód, napoje owocowe) zaleca się ich szczególne ograniczenie do minimum. Jako zamiennik cukru białego dla cukrzyków polecana jest naturalna substancja słodząca - stewia. Kolejne zalecenie dotyczy fruktozy, której ilość nie powinna przekraczać 50 g/dzień.[4]

Błonnik pokarmowy

Bardzo ważną rolę w diecie osób z cukrzycą odgrywa błonnik pokarmowy. `jego minimalne spożycie powinno wynosić 25 g na dobę lub 15 g/1000 kcal. Pacjenci z cukrzycą powinni szczególnie zwłaszcza spożywać frakcję rozpuszczalną w wodzie (pektyny, beta-glukany). Celem jest dążenie do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego poprzez włączenie minimalnie 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw bogatych w błonnik. Dobrym źródłem błonnika są m.in. otręby, płatki owsiane górskie, pełnoziarniste pieczywo, produkty z mąki z pełnego przemiału oraz surowe warzywa i owoce. Zaleca się także zwiększenie podaży skrobi opornej w diecie, która sprawdza się korzystnie w przypadku diety dla cukrzyka.[4]

Rodzaj i ilość białka w diecie

Zarówno PTD jak i ADA podobnie określają wytyczne co do udziału energii pochodzącej z białka. Jego ilość w diecie powinna być ustalona indywidualnie. PTD określa, że u osób z cukrzycę spożycie białka podobnie jak w populacji ogólnej, powinno wynosić około 15-20% tj. ok. 1–1,5 g/kg masy ciała/dobę. W przypadku współistniejących chorób nerek, podaż białka może być zmniejszona 0,8–1 g/kg masy ciała na dobę.[4,5,12] Nie ma konieczności ograniczania białka zwierzęcego, jednakże u niektórych pacjentów korzystna będzie zwiększenie spożycia białka pochodzenia roślinnego, które znajdziemy przede wszystkim w nasionach roślin strączkowych (soczewica, ciecierzyca, groch, fasola, soja).

Tłuszcze w cukrzycy typu 1

W przypadku diety dla cukrzyków spożycie tłuszczu powinno być na takim samym poziomie jak u osób zdrowych. Procentowa zawartość tego składnika może wahać się od 25% do 40% wartości energetycznej diety. National Academy of Medicine określiło poziom tłuszczu w diecie dla wszystkich dorosłych, na poziomie 20–35%.[10] PTD zwraca uwagę na udział poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych w diecie. Nasycone kwasy tłuszczowe występują głównie w wołowinie, wieprzowinie, smalcu, śmietanie, pełnotłustym mleku, maśle, oleju kokosowym, serach żółtych o dużej zawartości tłuszczu, oleju palmowym i nie powinny przekraczać 10% wartości energetycznej diety. Należy szczególnie zwrócić uwagę na tłuszcze jednonienasycone, które znajdziemy w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym, a także w awokado, migdałach, orzechach i żółtku jaja. Ich spożycie powinno stanowić około 20% wartości energetycznej diety. Z kolei tłuszcze wielonienasycone, które znajdziemy w oleju lnianym, siemieniu lnianym, pestkach, nasionach, orzechach włoskich oraz tłustych rybach morskich, powinny stanowić około 6–10% dziennej racji pokarmowej.[4]

Zawartość cholesterolu w diecie

Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/dzień, jednakże u osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć odpowiednio do < 200 mg/dzień. W celu obniżenia stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy obniżyć zawartość tłuszczów nasyconych w diecie i/lub zastąpić je węglowodanami o niskim indeksie glikemicznym i/lub tłuszczami jednonienasyconymi. U pacjentów z hipercholesterolemią bardzo korzystne może być wprowadzenie do diety żywności zawierającej sterole/stanole roślinne w ilości 2–3 g/dobę. Największe ilości tych związków występują w olejach, roślinach strączkowych, sezamie, słoneczniku i innych nasionach. Szczególnie należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych, wykazujących szkodliwe działanie dla cukrzyków.[4]

Produkty spożywcze w diecie cukrzyka - zalecenia żywieniowe

Dieta osoby chorującej na cukrzycę typu 1 powinna opierać się na produktach o niskim indeksie glikemicznym (IG). Znajomość pojęcia “indeks glikemiczny” oraz jego wartości dla poszczególnych produktów ma znaczący wpływ na planowanie spożywanych posiłków przez diabetyków. Z uwagi na szybką odpowiedź glikemiczną, po spożyciu produktów o wysokim IG ich zawartość w diecie osób z cukrzycą typu 1 powinna być ograniczona do minimum. Na wartość indeksu glikemicznego mają wpływ: ilość błonnika pokarmowego występującego w danym produkcie, stopień rozdrobnienia produktu, obróbka termiczna i jej czas trwania, a także zawartość białka oraz tłuszczu.[12]

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, podstawę diety cukrzyka powinny stanowić surowe warzywa. Należy je włączyć do każdego posiłku. Szczególnie polecane są te z niską zawartością węglowodanów (do 6%). Do tej grupy warzyw należą: kalafior, kapusta pekińska, ogórek, papryka, pomidor, por, brokuły, cukinia, cykoria, rzodkiewka, sałata, szparagi i szpinak, które można spożywać bez ograniczeń. Pozostałe warzywa, z wyższą zawartością węglowodanów, również mogą być spożywane, przy czym ich ilość powinna być ograniczona. W przypadku owoców zaleca się spożywanie głównie owoców pestkowych, o niskim indeksie glikemicznym. Owoce w puszce, konserwowe, w syropie oraz surowe o wysokim IG powinny zostać wyeliminowane u osoby z cukrzycą typu 1.

Produktami, które korzystnie będą poprawić poziom glikemii we krwi są pełnoziarniste produkty zbożowe m.in. pieczywo żytnie na zakwasie, pieczywo razowe, kasza gryczana, kasza pęczak, ryż dziki, ryż brązowy, makaron pełnoziarnisty, otręby pszenne, płatki owsiane.

W przypadku produktów mlecznych warto wybierać te naturalne o umiarkowanej zawartości tłuszczu (do 2%), takie jak: mleko i produkty mleczne fermentowane - jogurty, kefiry, maślanki. Te ostatnie, dodatkowo są źródłem bakterii kwasu mlekowego, probiotyków.

Kolejną grupą produktów są mięso i ryby. Spośród produktów mięsnych pacjentom z cukrzycą poleca się głównie chude mięsa, takie jak: indyk, kurczak, królik, cielęcina, chuda wołowina i wieprzowina (szynka, schab, polędwica). W przypadku ryb polecane są chude ryby morskie, takie jak: dorsz lub mintaj. Warto pamiętać o włączeniu do diety również tłustych ryb morskie, z uwagi na wysoką zawartością kwasów tłuszczowych n-3: łosoś, halibut, makrela, itp. Nasiona roślin strączkowych, które stanowią źródło białka roślinnego powinny również znaleźć się w diecie osoby chorującej na cukrzycę typu 1.

W diecie cukrzyka nie może zabraknąć nienasyconych kwasów tłuszczowych, które źródła znajdziemy w orzechach, nasionach, pestkach dyni, słoneczniku czy awokado. Tłuszcze nasycone, znajdujące się w przetworzonych produktach, smażonych na głębokim tłuszczu, panierowanych daniach powinny być ograniczone do minimum.

Wybierając produkty spożywcze należy zwracać uwagę na skład, jaki znajduje się na etykiecie żywieniowej i ilość tzw. cukrów dodatkowych. Należą do nich cukry celowo dodane podczas przetwarzania lub przygotowywania do spożycia żywności, np. syrop glukozowy, fruktozowy, glukozowo-fruktozowy, kukurydziany, cukier biały, trzcinowy, melasa, miód, dekstroza. Wspomniane dodatki negatywnie wpływają na poposiłkową glikemię, dlatego też osoba z cukrzycą typu 1, powinna je wyeliminować całkowicie ze swojego jadłospisu.[4,10,14]

Podsumowanie

Cukrzyca to choroba autoimmunologiczna, której podstawowym elementem leczenia jest insulinoterapia. Dzięki nowym postępom medycyny tj. nowym rodzajom insuliny i dostępu do precyzyjnych narzędzi samokontroli, postępowanie dietetyczne pacjenta z cukrzycą typu 1 nie odbiega restrykcyjnie od modelu zdrowego, racjonalnego odżywiania zalecanego dla osób zdrowych. Szczególną rolę odgrywa pojęcie indeksu glikemicznego diety oraz ilość wymienników węglowodanowych, na podstawie, których oblicza się ilość jednostek insuliny podawanych pacjentowi. Dieta ponadto powinna być urozmaicona, oparta na produktach niskoprzetworzonych, charakteryzujących się niskim IG. W celu utrzymania stałego poziomu glukozy we krwi zaleca się stosowanie regularnych, zbilansowanych posiłków, spożywanych średnio co około 3-4 godziny.


Literatura:

  1. IDF Diabetes Atlas Eighth Edition, 2017, www.diabetesatlas.org.
  2. Gajewski P., Szczeklik A. Interna Szczeklika 2018. Kraków: Wydaw. Medycyna Praktyczna, 2018.
  3. Rychter A., Zawada A., Kanikowska A., Grzymisławski M., Dobrowolska A. Postępowanie dietetyczne i behawioralne chorych na cukrzycę typu 1 ze współistniejącą nadwagą. Forum Zab Met 2018;9(1):16-22.
  4. 2019 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology 2019;8(1):7-21.
  5. American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Supplement 1):S46-S60.
  6. The Writing Team for the DCCT/EDIC Research Group: Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002;287:2563–2569.
  7. Szypowska A., Pankowska E., Lipka M. Zasady dawkowania insuliny w terapii z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej u dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw 2006; 12:45–50.
  8. Juruć A., Pisarczyk-Wiza., Wierusz-Wysocka B. Zalecenia dietetyczne i zachowania żywieniowe u osób z cukrzycą typu 1 — czy mają wpływ na kontrolę metaboliczną? Diabet Klin 2014;3(1):22–30.
  9. Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M. Specyficzne problemy edukacji diabetologicznej. Forum Med Rodz 2016;10( 4):212–218.
  10. Czupryniak L., Klupa T. Leczenie chorych na cukrzycę dietą. W: Sieradzki J. Cukrzyca Tom 1. Gdańsk: VIA MEDICA, 2015.
  11. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. 2005. Washington, DC, National Academies Press.
  12. Robertson L., Waugh N., Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4, CD002181.
  13. Eleazu C.O.The concept of low glycemic index and glycemic load foods as panacea for type 2 diabetes mellitus; prospects, challenges and solutions. Afr Health Sci 2016;16(2):468–479.
  14. Franz J., Bantle J.P., Beebe Ch. i wsp.. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. American Diabetes Association Diabetes Care 2002,25(1):202-212.

Artykuł pochodzi z serwisu cukrzyca.pl