Wstęp do dieta w cukrzycy typu 1



Celem osiągnięcia i utrzymania normoglikemii u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 niezbędnym elementem terapii jest indywidualnie dopasowane postępowanie żywieniowe. Na samym początku chciałabym obalić bardzo powszechny mit o „diecie cukrzycowej”, która jest niczym innym, jak racjonalnym sposobem odżywiania, który powinien być realizowany przez całą rodzinę, a nie tylko osobę chorą na cukrzycę. Istnieją jednak pewnie zasady, którymi należy kierować się komponując codzienne posiłki osoby chorej na cukrzycę.

Kluczową kwestią jest ważenie wszystkich produktów i przeliczanie ich na wymienniki węglowodanowe (WW) oraz wymienniki białkowo-tłuszczowe (WBT) przed spożyciem posiłku. Na świecie istnieje kilka metod szacowania ilości spożywanych węglowodanów (gramy, 10–12-gramowe porcje węglowodanów i 15-gramowe wymienniki węglowodanowe). Nie ma dowodów naukowych na to, że któraś z metod ma przewagę nad pozostałymi.1 W Polsce przyjęta wielkość porcji węglowodanów to 10g, czyli 1 wymiennik węglowodanowy= 1WW. Z kolei 100kcal pochodzących z białka i tłuszczu stanowi 1 wymiennik białkowo-tłuszczowy= 1WBT. Na takie porcje poszczególnych składników posiłku obliczamy ilość insuliny, czyli indywidualny wskaźnik insulina-wymiennik (ICR, individualized carbohydrate ratio). Dopasowanie dawek insuliny w taki sposób daje duże możliwości modyfikacji wielkości spożywanych porcji.

Należy stawiać na regularność i jakość spożywanych posiłków. Każdy z nich powinien być pełnowartościowy, czyli zawierać prawidłową proporcję białka, tłuszczu i węglowodanów. Optymalny skład diety diabetyka to 45-50% kalorii pochodzących z węglowodanów, <35% z tłuszczów (z czego <10% z tłuszczów nasyconych) i 15-20% z białka (kompozycja ta jest taka sama, jak dla dzieci niechorujących na cukrzycę).1 U nastolatków z nadwagą lub otyłością pobór energii z węglowodanów powinien być niższy i stanowić 40%, na korzyść energii uzyskiwanej z białka (25%).1 Zapotrzebowanie energetyczne najlepiej podzielić na 5-6 mniejszych posiłków zjadanych w odstępach co 3-4 godziny.

Warto pamiętać, że węglowodany stanowią podstawowe źródło energii i nie należy ograniczać ich ilości w diecie u dzieci i nastolatków, ponieważ wpływa to na zburzenia wzrastania, prowadzi do zaburzeń lipidowych oraz przyczynia się do rozwoju zaburzeń odżywiania. Ponadto diety z niską zawartością węglowodanów zwiększają ryzyko hipoglikemii i mogą wiązać się ze słabą odpowiedzią na zastosowany glukagon w przypadku ciężkiej hipoglikemii.1 Co ciekawe, w badaniach wykazano, że wraz ze spadkiem zawartości węglowodanów w posiłkach znacznemu obniżeniu ulega także jakość diety.1

Głównym źródłem węglowodanów powinny być pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym (<55 IG).2 Indeks Glikemiczny (IG) jest systemem klasyfikacji produktów zawierających węglowodany, który ocenia szybkość wzrostu stężenia glukozy we krwi po spożyciu danego produktu w porównaniu do produktu referencyjnego - glukozy, której IG wynosi 100. Im wyższy IG tym gwałtowniejszy wzrost glikemii po spożyciu danego produktu. Zatem produkty o wysokim IG (>70 IG) należy zastąpić tymi o niskim IG, które cechują się powolnym procesem trawienia i wchłania, co prowadzi do stabilnego poziomu glikemii, długotrwałego uczucia sytości, a w konsekwencji poprawy wyrównania metabolicznego.1

Warto zwrócić uwagę na szereg czynników, które negatywnie wpływają na IG prowadząc do jego wzrostu.3 Za sprawą czego z potencjalnie dobrego źródła węglowodanów powstaje produkt prowadzący do znacznych wahań glikemii:
  • stopień przetworzenia żywności (im bardziej przetworzone tym wyższy IG: wafle ryżowe IG = 82, chrupki kukurydziane IG = 87)
  • zastosowanie obróbki kulinarnej, jej rodzaj oraz długość trwania (marchew surowa IG = 16 vs gotowana IG = 47; ziemniaki z wody IG = 54 vs frytki IG = 75; makaron pszenny gotowany 5 minut IG = 38 vs gotowany 15 minut IG = 61)
  • stopień dojrzałości owoców i warzyw (banan dojrzały IG = 52 vs niedojrzały IG = 30)
  • obecność błonnika pokarmowego (im więcej, tym niższy IG)
  • obecność białka, tłuszczu (spowalnia opróżnianie żołądka), kwasów organicznych (dodatek tych składników obniża IG)
  • rodzaje posiłków następujących po sobie

Należy unikać słodzonych napojów, które są bogate w cukry wolne. Cukry wolne to mono- i disacharydy, które zostały dodane podczas produkcji żywności lub które naturalnie w niej występują: w miodzie, syropach, sokach owocowych. Napisy na etykietach produktów „Węglowodany.. w tym cukry..” dotyczą właśnie cukrów wolnych (uwaga na ten rodzaj cukrów). Do picia należy wybierać wodę, która nie dostarcza żadnej wartości energetycznej, nie zawiera cukrów prostych i sztucznych barwników, najlepiej nawadnia organizm, nie powoduje próchnicy, a także zapobiega rozwojowi nadwagi i otyłości.

Ważnym składnikiem posiłków jest błonnik pokarmowy (duże ilości zwierają rośliny strączkowe, warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste). Minimalna jego podaż wynosi 14g/ 1000 kcal (alternatywna metoda u dzieci >2r.ż.: wiek w latach +5= wymagana ilość g błonnika / dobę).1 Badania pokazują, że jego konsumpcja w wielu krajach jest niewystarczająca. A spożycie błonnika niesie za sobą szereg korzyści: zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, reguluje rytm wypróżnień, wpływa korzystnie na mikrobiota przewodu pokarmowego, poprawia kontrolę metaboliczną cukrzycy, zapewnia uczucie sytości oraz zapobiega nadmiernemu przyrostowi masy ciała.1

Należy dostarczać w diecie tzw. „zdrowe tłuszcze”, czyli nienasycone kwasy tłuszczowe, które wykazują działanie przeciwzapalnie, korzystnie wpływają na prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego, zwłaszcza mózgu i narządu wzroku. Ich źródłem są np. oleje roślinne: rzepakowy, oliwa z oliwek, olej lniany, awokado, orzechy, tłuste ryby morskie, owoce morza, algi morskie, nasiona chia. Nasycone kwasy tłuszczowe ( Na etykietach często widnieje napis: „Tłuszcze w tym nasycone kwasy tłuszczowe..”) pochodzą głownie z produktów zwierzęcych oraz przetworzonych (m.in. tłuste mięso czerwone i jego przetwory, pełnotłuste mleko i jego przetwory, smalec, czekolada, chipsy, ciasta), których ilość powinniśmy ograniczyć do <10% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Dodatkowo należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych, ponieważ nasilają one zaburzenia lipidowe, procesy zapalne oraz sprzyjają insulinooporności. Głównym ich źródłem są tłuszcze piekarnicze (twarde margaryny), wyroby czekoladowe i słodycze, słone przekąski, fast-foody oraz produkty typu instant (zupki, sosy).

Insulinę doposiłkową należy podawać przed posiłkiem. Badania wykazały, iż podanie analogu szybkodziałającej insuliny 15 min przed posiłkiem skutkuje zmniejszeniem odsetka hiperglikemii poposiłkowej, bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii, w porównaniu z zastosowaniem insuliny bezpośrednio przed lub 30 min przed posiłkiem.4 Wyjątkiem jest nowy analog insuliny działającej ultra szybko (insulina faster aspart), który możemy podać bezpośrednio przed spożyciem posiłku.5

Należy unikać nadmiernego przyrostu masy ciała. W momencie rozpoznania cukrzycy apetyt i pobór energii są często wysokie, co wynika z nasilonego katabolizmu poprzedzającego rozpoznanie choroby. Krytycznym momentem jest pierwszy rok po zachorowaniu. W tym czasie należy uchwycić moment, w którym masa ciała powraca do normy, a następnie zapobiec dalszemu przyrostowi masy ciała i utrzymać ją na prawidłowym poziomie.1

Pomoce, z których warto korzystać przy wyliczaniu wartości odżywczych posiłków:
  • aplikacje: Vita Scale (na urządzenia z systemem Android), Diabdis (na urządzenia z systemem Android oraz iOS);
  • strony internetowe: www.ilewazy.pl, www.wymienniki.dladiabetyka.pl, www.tabele-kalorii.pl
  • I coś dla fanów wersji papierowej: książka Liczmy Kalorie (prof. Hanna Kunachowicz).

Kończąc chciałabym Was odwieść od pokusy ufania swojemu „oku” na rzecz ważenia spożywanych produktów. Badania pokazują, że podając insulinę „na oko” częściej dochodzi do niedoszacowania niż przeszacowania spożywanych wartości odżywczych, a różnice w ilości, która wydaje się, że jest na talerzu, a stanem faktycznym wynoszą ok. 30%.6 Chciałabym zachęcić także do czytania etykiet produktów, tak by stało się to nawykiem. Analizując składy produktów dostępnych na sklepowych półkach dostrzeżecie, jak wiele razy dalibyście się nabrać ładnemu opakowaniu. Nie dajcie się zwieść pozorom, liczcie dzielnie wymienniki, ważcie spożywane posiłki i sięgajcie po jakość – to naprawdę ma znaczenie!

lek. Emilia Kowalczyk
Oddział Kliniczny Diabetologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK WUM


Literatura:

  1. Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018;19(July):136-154. doi:10.1111/pedi.12738
  2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Diabetol Prakt. 2020;6(1):114.
  3. Atkinson FS, Foster-Powell K, Brand-Miller JC. International tables of glycemic index and glycemic load values: 2008. Diabetes Care. 2008;31(12):2281-2283. doi:10.2337/dc08-1239
  4. Luijf YM, Van Bon AC, Hoekstra JB, DeVries JH. Premeal injection of rapid-acting insulin reduces postprandial glycemic excursions in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2010;33(10):2152-2155. doi:10.2337/dc10-0692
  5. Haahr H, Heise T. Fast-Acting Insulin Aspart: A Review of its Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties and the Clinical Consequences. Clin Pharmacokinet. 2020;59(2):155-172. doi:10.1007/s40262-019-00834-5
  6. Szypowski W, Kunecka K, Zduńczyk B, et al. Food exchange estimation by children with type 1 diabetes at summer camp. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30(1):71-76. doi:10.1515/jpem-2016-0282