Pompa insulinowa czy pen?



W cukrzycy typu 1 tak, jak w każdej innej chorobie, kluczem do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego jest indywidualnie dobrana metoda leczenia.

W cukrzycy typu 1 ze względu na niedostateczną produkcję insuliny przez trzustkę, leczenie polega na dostarczaniu do organizmu tego hormonu. Zadaniem insuliny jest obniżanie poziomu glukozy we krwi, a utrzymywany tym sposobem prawidłowy poziom cukru pozwala odsunąć w czasie powikłania cukrzycy atakujące układ nerwowy, wzrok, nerki czy układ krążenia.

Jednak, aby terapia insuliną była efektywna, ten lek musi być zawsze podawany w odpowiednich dawkach, o określonych porach dnia. Mierząc aktualny stan glikemii przy pomocy glukometru lub sensora do ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi, pacjent dobiera właściwą dawkę insuliny do aktualnego zapotrzebowania organizmu. Taki rodzaj terapii nazywany jest intensywną insulinoterapią, a wielokrotne aplikacje leku stają się nieodłącznym elementem każdego dnia osoby chorującej na cukrzycę typu 1.

Dlatego też odpowiednio dobrane urządzenie oraz technika podawania insuliny to bardzo ważne czynniki wpływające na jakość realizacji zaleceń terapeutycznych przez pacjenta a tym samym są skutecznym kierunkiem terapii prowadzącej do osiągnięcia sukcesu w indywidualnym leczeniu tej choroby.

O INSULINIE SŁÓW KILKA

Aby dobrze zrozumieć zasady insulinoterapii oraz działanie urządzeń do jej prowadzenia warto zapoznać się z rolą insuliny w naszym organizmie.

U osób zdrowych hormon ten wydzielany jest w sposób ciągły, zapewniając podstawowe stężenie przez cały dzień. Występują również dodatkowe wyrzuty insuliny w odpowiedzi na spożyty posiłek. Z uwagi na przyczynę powstania cukrzycy typu 1 w jej leczeniu konieczna jest substytucja niedoboru wydzielania insuliny.

Z punktu widzenia pacjenta najbardziej istotny jest podział insuliny jako leku na insulinę bazową oraz posiłkową. Insulina bazowa ma za zadanie naśladować podstawowe wydzielanie insuliny między posiłkami. Natomiast insulina posiłkowa imituje wyrzut insuliny po posiłku. Połączenie tych dwóch rodzajów insuliny w leczeniu przyczynia się do naśladowania fizjologicznego rytmu wydzielania insuliny, a w konsekwencji utrzymania prawidłowych wartości glikemii przez całą dobę.

INSULINOTERAPIA W PRAKTYCE

Przedmiotem najnowszych badań naukowych dotyczących cukrzycy są nowe techniki dostarczania insuliny do organizmu. Jednakże podstawową drogą jej podania nadal pozostaje iniekcja podskórna. Obecnie najbardziej powszechnymi narzędziami do prowadzenia insulinoterapii są automatyczne wstrzykiwacze insuliny typu pen oraz osobiste pompy insulinowe.

Pen to automatyczny dozownik insuliny, który swoją budową przypomina długopis. Jednak jego wkład zamiast tuszu zawiera insulinę, a w końcówce przeznaczonej do pisania została umocowana wymienna igła. Insulinę podaje się podskórnie poprzez nakłucie fałdu skóry lub bez jego formowania w zależności od indywidualnych wskazań. Na rynku dostępne są peny przeznaczone do wielokrotnego lub jednorazowego użytku z konkretnym rodzajem insuliny. Wstrzykiwacz automatyczny posiada czytelne pokrętło dozujące, które umożliwia w łatwy sposób ustawienie konkretnej dawki leku. Zaletą pena jest również słyszalne sygnalizowanie czynności ustawiania odpowiedniej ilości leku za pomocą pokrętła oraz pojawiający się odgłos „kliknięcia” po podaniu dawki insuliny, który informuje pacjenta o prawidłowym zakończeniu aplikacji leku.

Nauka obsługi pena nie zajmuje wiele czasu. Podanie insuliny z jego pomocą jest szybkie, dyskretne i możliwe do przeprowadzenia niemal w każdych warunkach. Dzięki temu, obsługa takiego urządzenia nie stanowi problemu dla osób z ograniczoną sprawnością manualną lub zaburzeniami widzenia.

Co więcej peny nie przypominają swoim wyglądem produktu medycznego, co może mieć znaczenie dla osób, które obawiają się reakcji otoczenia na czynności związane z podaniem insuliny. Przy odpowiednim użytkowaniu, wstrzykiwacz może być używany przez dłuższy czas. Należy jedynie pamiętać o, samodzielnie przeprowadzanej, wymianie wkładu z insuliną oraz igieł.

Niedogodnościami w przypadku insulinoterapii za pomocą wstrzykiwaczy jest konieczność wykonywania wielokrotnych wstrzyknięć. Pacjenci muszą przy tym pamiętać o zmianie miejsca podawania podskórnego insuliny, gdyż powtarzające się wstrzyknięcia insuliny w to samo miejsce mogą powodować mikro urazy skóry oraz tkanki podskórnej a także jej przerost.

Osobista pompa insulinowa jest niewielkim aparatem ważącym ok. 200g, który pacjent ma stale przymocowany do ciała. Pompa składa się ze zbiornika na lek oraz drenu zakończonego wkłuciem umieszczanym w tkance podskórnej w wybranym miejscu (na ramieniu, brzuchu, udzie lub pośladku). Pacjent zmienia wkłucie co kilka dni zgodnie z zaleceniami producenta. Urządzenie zapewnia ciągły, podskórny wlew ustawionej wcześniej dawki insuliny bazowej przez całą dobę oraz umożliwia podawanie dodatkowych porcji insuliny w zależności od potrzeb w ciągu dnia.

Odpowiednią dawkę insuliny pacjent podaje posługując się przyciskami umieszczonymi na urządzeniu. Dzięki temu pompa dają pacjentowi większą swobodę i poprawia komfort życia. Ograniczeniami w stosowaniu pompy insulinowej jest fakt, iż jej obsługa wymaga odpowiednio dłuższej edukacji niż w przypadku automatycznych wstrzykiwaczy typu pen.

Niestety także samo urządzenie jak i koszty zestawów do infuzji są większe niż w przypadku insulinoterapii prowadzonej przy użyciu penów. Brak systematycznej wymiany cewnika oraz zmiany miejsca wkłucia może spowodować zaburzenie przepływu insuliny. Mechanizm pompy może ulec awarii, a bateria wyczerpaniu. Jednak stale są prowadzone prace w celu ulepszania mechanizmów osobistych pomp insulinowych.

Pompy stają się coraz bardziej popularnym narzędziem w nowoczesnym leczeniu pacjentów z cukrzycą. Badania porównujące wyniki terapii prowadzonej za pomocą wielokrotnych podskórnych wstrzyknięć insuliny oraz ciągłego podskórnego wlewu insuliny nie wykazały znaczących różnic w kontroli glikemii oraz ryzyku wystąpienia hipoglikemii. Dowiedziono, że precyzja działania pomp insulinowych powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę bez zwiększonego ryzyka dobowych wahań stężenia glukozy we krwi w porównaniu do wielokrotnych wstrzyknięć za pomocą pena. Na korzyść pompy insulinowej przemawia także redukcja poziomu hemoglobiny glikowanej odzwierciedlającej średnie poziomy glikemii w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy oraz mniejsza częstotliwość występowania nocnej hipoglikemii. Ponadto pacjenci leczeni z zastosowaniem pompy insulinowej mieli rzadziej przewlekłe powikłania cukrzycy w porównaniu z grupą stosującą wielokrotne iniekcje.

Nowoczesna insulinoterapia łączy pompę insulinową z systemem ciągłego pomiaru stężenia glukozy (CGM z ang. Continuous Glucose Monitoring). System CGM przesyła co 5 minut wynik stężenia glukozy z płynu śródtkankowego do pompy insulinowej. Najnowsze pompy insulinowe na podstawie odczytów CGM zatrzymują wlew insuliny przed hipoglikemią a nawet dawkują samodzielnie insulinę na zapotrzebowanie podstawowe i podają mikrobolusy insuliny w celu skorygowania przecukrzenia. Nadal nie są dostępne automaty do podawania insuliny ale nowoczesne technologie pomagają w utrzymaniu stężenia glukozy w zalecanych granicach (70-180mg/dl) przez jak najdłuższy czas (>70% czasu w ciągu doby).

Niewątpliwe jest, że w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1 dobór urządzenia do prowadzenia intensywnej insulinoterapii oraz właściwa edukacja, wyraźnie przyczyniają się do lepszych wyników leczenia, zmniejszając tym samym ryzyko powikłań cukrzycy oraz zapewniając lepszą jakość życia chorego. Warto jednak pamiętać, że oprócz leczenia farmakologicznego, dążąc do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego, ważne jest również zrównoważone żywienie oraz zdrowy styl życia.




Bibliografia:

Benkhadra, K., Alahdab, F., Tamhane, S.U. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in individuals with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 55, 77–84 (2017).

Sora ND, Shashpal F, Bond EA, Jenkins AJ. Insulin Pumps: Review of Technological Advancement in Diabetes Management. Am J Med Sci. 2019 Nov;358(5):326-331.

Yaturu S. Insulin therapies: Current and future trends at dawn. World J Diabetes. 2013 Feb 15;4(1):1-7.

Kroon, Lisa. (2009). Overview of insulin delivery pen devices. Journal of the American Pharmacists Association : JAPhA. 49. e118-31. 10.1331/JAPhA.2009.08125.

Jeitler, K., Horvath, K., Berghold, A. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 51, 941–951 (2008). https://doi.org/10.1007/s00125-008-0974-3

Tatoń J, Szczeklik-Kumala Z, Czech A. Leczenie insuliną: wskazania i kryteria decyzji o rozpoczęciu insulinoterapii, monitoring. Standardy, algorytmy, sprzęt do wstrzykiwania, rola samokontroli. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs. 2004;7(4):81-97.

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 

Zalecenia w opiece diabetologicznej PFED na rok 2018

Ewa Pańkowska, Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem, PZWL 2017

Jan Tatoń, Anna Czech, Małgorzata Bernas, Diabetologia kliniczna, Wyd. I, PZWL 2008