Najczęstsze błędy popełniane przy pompie insulinowej?



Leczenie cukrzycy typu 1 za pomocą pompy insulinowej (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) jest rekomendowanym sposobem postępowania od momentu zachorowania, szczególnie u dzieci poniżej 10. roku życia.1,2 Pompa insulinowa nie jest urządzeniem autonomicznym. Warunkiem skutecznego leczenia za jej pomocą jest współpraca pomiędzy lekarzem a pacjentem oraz prawidłowo przeprowadzona edukacja, umożliwiająca choremu samodzielne modyfikowanie dawek insuliny w oparciu o uzyskiwane stężenia glukozy we krwi. Jest to narzędzie pozwalające jednocześnie osiągnąć bardzo dobry komfort życia oraz prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów i istnieją sytuacje, które stanowią przeciwskazania do wdrożenia lub kontynuacji terapii za pomocą pompy insulinowej. Każde z zaistniałych okoliczności wymagają indywidualnego rozpatrzenia, jednak zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego błędem jest kontynuacja terapii w poniższych przypadkach:1

- HbA1c ≥ 9,0% (średnia wartość z ostatniego roku); - więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku; - więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas leczenia za pomocą penów; - nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych (rzadziej niż co 3 dni); - nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekarskich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty); - choroby psychiczne oraz zaburzenia intelektualne uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy; - zaburzenia odżywiania, uzależnienia od alkoholu i środków psychoaktywnych, także u rodziców; - brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabetologicznej i pomocy psychologicznej, nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii; - ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii; - nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej; - regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne; - nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.

Warto zwrócić także uwagę na kilka aspektów praktycznych i wypunktować najczęściej popełniane błędy podczas użytkowania pompy insulinowej.

1. Zbyt rzadka wymiana wkłuć.

Wymiana zestawu infuzyjnego zalecana jest co 2-3 dni.3,4 Regularna wymiana wkłuć gwarantuje lepszą kontrolę poziomu glikemii, zmniejszając ryzyko hiperglikemii.5 W badaniach wykazano, że stężenie glukozy na czczo wzrasta z każdym dniem utrzymywania zestawu infuzyjnego (uzyskiwano średnie wartości glikemii- dzień 1: 126mg/dl, dzień 2: 133mg/dl, dzień 5: 147mg/dl).6 Postępowanie takie zapobiega także powstawaniu zmian skórnych, takich jak: podrażnienie, zasinienie, obrzęk, ból, czy rozwój stanu zapalnego.3,4

Proponuję ustawienie alarmów w telefonie przypominających o terminie wymiany zestawu infuzyjnego, ewentualnie zaznaczanie w kalendarzu dnia, w którym należy założyć nowe wkłucie. W nowszych pompach insulinowych istnieje możliwość włączenia alarmu przypominającego o konieczności wymiany zestawu infuzyjnego. Dlatego należy tworzyć dobre nawyki od samego początku choroby.

2. Wymiana samego wkłucia bez drenu lub bez zbiornika na insulinę.

Każdorazowo, kiedy wymieniane jest wkłucie należy zmienić zestaw w całości: wkłucie wraz z drenem oraz zbiornikiem na insulinę. Obserwowaną nieprawidłową praktyką jest wymiana samego wkłucia np. bez drenu i przełączanie starego do kolejnego wkłucia. Jest to postępowanie bardzo nieprawidłowe, ponieważ insulina jest hormonem białkowym wrażliwym na działanie wielu czynników zewnętrznych, a także podlegającym procesowi krystalizacji. Istnieje zatem duże ryzyko okluzji drenu przy takiej praktyce. Podobnie wygląda sytuacja ze strzykawką na insulinę. Należy napełniać zbiornik odpowiednią ilością insuliny, tak by wykorzystać ją przez 2-3 dni i wymienić wraz z kolejnym wkłuciem.

3. Brak stosowania bolusów przedłużonych.

Jedną z wielu zalet stosowania popy insulinowej jest możliwość dopasowania sposobu podania insuliny do składu spożywanego posiłku. Pompy insulinowe dają możliwość podaży trzech rodzajów bolusa: prostego, przedłużonego oraz złożonego. Należy dostosować rodzaj bolusa do zawartości węglowodanów, białka i tłuszczu w spożywanym posiłku. Częstym błędem jest podaż jedynie bolusów prostych. Posiłki bogate w białko i/lub tłuszcz cechują się występowaniem opóźnionej hiperglikemii (do 3-6 godzin po spożyciu posiłku), przez co wymagają podaży dodatkowej dawki insuliny zwykle w formie bolusa przedłuzonego.7 Bolus złożony jest dedykowany posiłkom bogatym zarówno w węglowodany oraz jednocześnie tłuszcz i białko (np. pizza, ryba panierowana z frytkami). Wyjątkiem jest sytuacja, kiedy stosujemy pompę insulinową pracującą w tzw. zamkniętej pętli (HCL, hybrid closed loop).

4. Brak użytkowania przydatnych funkcji, które oferuje urządzenie: tymczasowa zmiana bazy, schematy bazy, czy kalkulator bolusa.

Pompy insulinowe oferują możliwość manipulacji bazą, tzw. tymczasowa zmiana bazy (możliwe jest zwiększenie lub zmniejszenie ilości insuliny zarówno procentowo, jak i określenie konkretnej wartości) w czasie od 30min do 24 godzin. Zmianę taką warto wprowadzić w sytuacjach nagłych, kiedy potrzeba krótkiej modyfikacji przepływu insuliny np.: zmniejszenie standardowej bazy podczas planowanego wysiłku fizycznego lub przy biegunce i wymiotach lub zwiększenie podczas infekcji przebiegającej z gorączką, stresu związanego np. z egzaminem, wielogodzinnej podróży i braku aktywności fizycznej. 5 Funkcja schematów bazy znajduje zastosowanie w powtarzalnych sytuacjach, kiedy wymagany jest oddzielny schemat podaży insuliny, np. dni weekendowe, czy podczas miesiączki,

5. Odłączanie pompy na zbyt długi czas. Brak odpowiedniego postępowania przy podejrzeniu niedrożności zestawu infuzyjnego.

W pompie insulinowej stosowany jest jeden rodzaj insuliny – analog szybkodziałający. Zatem, przy odłączeniu na zbyt długi czas, okluzji czy niedrożności zestawu infuzyjnego dużo szybciej dochodzi do niedoboru insuliny w organizmie, niż przy terapii penami.8

Wykazano, że odłączenie pompy powoduje wzrost glikemii w tempie około 1 mg/dL/min.2

Powszechnie uważa się, że ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej jest dużo wyższe podczas terapii pompą insulinową niż penami, jednak najnowsze badania nie potwierdzają tej tezy.8

W przypadku nagłego wzrostu stężenia glukozy (> 250 mg / dl), który nie jest związany z posiłkiem i towarzyszą mu nudności lub wymioty można podejrzewać niedrożność zestawu infuzyjnego. Należy wówczas podać bolus korekcyjny z pompy. Jeśli poziom glukozy nie ustabilizuje się w ciągu 2 godzin od podania bolusa, pacjent powinien sprawdzić poziom ketonów we krwi lub w moczu, podać bolus korekcyjny insuliny z pena i niezwłocznie zmienić zestaw infuzyjny.9 W związku z potencjalnym ryzykiem okluzji nie należy wymieniać zestawów infuzyjnych na noc.

6. Brak stosowania zatyczki podczas odłączania popy insulinowej.

Zatyczka ma za zadanie ograniczenie przedostawania się zanieczyszczeń ze środowiska zewnętrznego, np. podczas przebywania na plaży piasek potrafi dostać się do otworów we wkłuciu i uniemożliwić ponowne podłączenie. Uwaga na prawidłowe ponowne podłączenie drenu do wkłucia, zwłaszcza przy wkłuciach Quick Set firmy Medtronic ważne jest, aby odpowiednio dokręcić dren.

7. Brak podania bolusa na wypełnienie kaniuli przy wkłuciach teflonowych.

Zależnie od długości kaniuli zalecana ilość przez producentów to 6mm/ 0,3j; 9mm/0,5j.

8. Zawieszenie pompy i brak wznowienia podaży insuliny. Kiedy nie korzystamy z pompy insulinowej wraz z funkcją Smart Guard (wówczas pompa sama zawiesza i wznawia podaż insuliny) przy hipoglikemii uważnie należy stosować opcję zatrzymania podaży insuliny, gdyż istnieje ryzyko przegapienia momentu, w którym należy wznowić jej podaż, zwłaszcza w nocy. Lepszym rozwiązaniem wydaje się być ustawienie tymczasowej bazy 0% np. na 30min - 1h.

lek. Emilia Kowalczyk
Oddział Kliniczny Diabetologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK WUM




Bibliografia:

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Diabetol Prakt. 2020;6(1):114.

2. Danne T, Phillip M, Buckingham BA, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018;19:115-135. doi:10.1111/pedi.12718

3. Pfützner A, Sachsenheimer D, Grenningloh M, et al. Using Insulin Infusion Sets in CSII for Longer Than the Recommended Usage Time Leads to a High Risk for Adverse Events: Results From a Prospective Randomized Crossover Study. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(6):1292-1298. doi:10.1177/1932296815604438

4. Thethi TK, Rao A, Kawji H, et al. Consequences of delayed pump infusion line change in patients with type 1 diabetes mellitus treated with continuous subcutaneous insulin infusion. J Diabetes Complications. 2010;24(2):73-78. doi:10.1016/j.jdiacomp.2009.03.002

5. Gawrecki A, Duda-sobczak A, Zozulińska-ziółkiewicz D. Wybrane aspekty leczenia dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej. Forum Zaburzen Metab. 2011;2(2):143-150.

6. Sampson Perrin AJ, Guzzetta RC, Miller KM, et al. A Web-Based Study of the Relationship of Duration of Insulin Pump Infusion Set Use and Fasting Blood Glucose Level in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2015;17(5):307-310. doi:10.1089/dia.2014.0336

7. Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018;19(July):136-154. doi:10.1111/pedi.12738

8. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018;19(October):155-177. doi:10.1111/pedi.12701

9. Deiss D, Adolfsson P, Alkemade-Van Zomeren M, et al. Insulin Infusion Set Use: European Perspectives and Recommendations. Diabetes Technol Ther. 2016;18(9):517-524. doi:10.1089/dia.2016.07281.sf