Czy mogę się szczepić mając cukrzycę typu 1?



Żyjemy w czasach zwątpienia w sens masowego stosowania szczepionek. Rośnie odsetek dzieci, których rodzice odmawiają wykonania szczepień obowiązkowych najczęściej argumentując to nieobecnością chorób zakaźnych w społeczeństwie. Nie jest to jednak prawdą, choroby zakaźne są wokół nas i nadal odnotowuje się zgony z ich powodu (w 2015r. w Polsce z powodu chorób zakaźnych zmarło 1915 osób).1 Bezpieczeństwo polskiego społeczeństwa zależy od prawidłowego wykorzystania dostępnych szczepionek, czyli uodpornienia jak największej ilości mieszkańców zgodnie z obowiązującym Programem szczepień Ochronnych (PSO).i

Szczepienia a zachorowanie na cukrzycę

Od wielu lat spekuluje się, że podawanie dzieciom szczepionek może wpływać na rozwój cukrzycy typu 1 w przyszłości. Przypuszczenia te oparte są na założeniu, że skoro w powstawaniu cukrzycy typu 1 uczestniczą mechanizmy autoimmunologiczne, to szczepienia poprzez ich uruchomienie mogą wywołać chorobę. Założenie to jest jednak nieprawdziwe.

Wykazano, że zachorowanie na cukrzycę typu 1 u dzieci nie ma związku ze szczepieniami przeprowadzanymi w wieku niemowlęcym i dziecięcym zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.ii W dobrze metodologicznie przeprowadzonym badaniu, do którego zakwalifikowano ponad 700 tysięcy dzieci, które obserwowano przez 10 lat cukrzycę typu 1 rozpoznano u 681 dzieci, w tym 26 u dzieci posiadających rodzeństwo chore na cukrzycę.2 Cukrzyca u rodzeństwa była istotnym i jedynym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na cukrzycę w ocenianej grupie (zwiększała ryzyko zachorowania ok. 40 krotnie). Analiza nie wykazała istotnych różnic między grupą dzieci szczepionych a nieszczepionych. Ponadto nie stwierdzono istotnej różnicy w ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 1 w zależności od liczby podanych dawek zarówno dla poszczególnych szczepionek, jak i w łącznej analizie wszystkich szczepionek. W badanej grupie dzieci przyjmowały szczepionki przeciwko: Haemophilus influenzae typu b, błonicy, tężcowi i krztuścowi, poliomyelitis, odrze, śwince i różyczce. Szczepienie przeciwko gruźlicy także nie zwiększa ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 1.1 Oddzielnie przeanalizowano wpływ szczepienia przeciwko polio- wirusom (szczepienie żywe, doustne, OPV), które również nie wykazało związku z rozwojem auto-przeciwciał prowadzących do zniszczenia komórek beta trzustki u dzieci z genetycznie zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1.iii

Infekcje wirusowe są często traktowane jako czynniki środowiskowe mogące prowadzić do wyzwolenia reakcji autoimmunologicznej i w konsekwencji rozwoju cukrzycy typu 1 u osób genetycznie predysponowanych. Z uwagi na podejrzewany udział rotawirusów w rozwoju zarówno cukrzycy, jak i celiakii wielokrotnie analizowano wpływ szczepienia przeciwko rotawirusom u dzieci - szczepionka żywa, doustna (w Polsce szczepienie zalecane, płatne) na wystąpienie cukrzycy typu 1 w przyszłości. W wielu badaniach, przeprowadzonych na dużych grupach uczestników nie stwierdzono zwiększonego odsetka zachorowań na cukrzycę typu 1 u dzieci zaszczepionych.iv,v Co ciekawe, stwierdzono, że szczepienie przeciwko rotawirusom (RotaTeq) może nawet zmniejszać ryzyko zachorowania na celiakię.4

Remisja a szczepienia

Podejmowano wielokrotnie próby wykorzystania immunomodulującego działania szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG), jako czynnika terapeutycznego u osób z noworozpoznaną cukrzycą. Nie uzyskano jednak oczekiwanych efektów, szczepienie nie wpłynęło na wydłużenie okresu remisji.vi W badaniu obejmującym dzieci z noworozpoznaną cukrzycą typu 1 wykazano, że ponad polowa pacjentów osiąga częściową remisję choroby, a część z nich, która została zaszczepiona przeciwko odrze w przeciągu 3 miesięcy od rozpoznania choroby ponad 4-krotnie częściej osiągała remisję.vii Brak jest jednak wystarczających danych naukowych świadczących o wpływie szczepienia na wydłużenie lub skrócenie okresu remisji częściowej bezpośrednio po zachorowaniu na cukrzycę.

Program Szczepień Ochronnych u dzieci chorych na cukrzycę

Zgodnie z rekomendacjami Międzynarodowego Stowarzyszenia ds. Cukrzycy u Dzieci i Młodzieży (The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) dzieci chore na cukrzycę obowiązuje taki sam program szczepień ochronnych (PSO), jak dzieci bez cukrzycy.viii,ix Zwraca się także uwagę na wykonywanie szczepień zalecanych: szczepienie przeciwko grypie sezonowej, ospie oraz pneumokokom.1,8

U wszystkich chorych na cukrzycę szczególnie istotne jest obowiązkowe szczepienie przeciwko WZW typu B, któremu poddawane są noworodki po porodzie, a kolejne dawki podawane są po 1 miesiącu i 6 miesiącach.8 Wirus, przeciwko któremu podawane jest szczepienie może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby i w konsekwencji jej niewydolności. Szczepione są noworodki, ponieważ największe ryzyko pojawienia się fazy przewlekłej występuje u zakażonych noworodków i dzieci do pierwszego roku życia (70–90%), u dorosłych odsetek ten wynosi 5–10%. Sytuacje, w których istnieje ryzyko zakażenia wirusem to inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa, tatuaże i inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry oraz narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi. Dlatego (zwłaszcza przed inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi lub leczniczymi) sprawdza się miano przeciwciał anty-Hbs u osób wcześniej zaszczepionych. U osób z cukrzycą, gdy miano to jest <10 j.m./l zaleca się ponowne szczepienie jedną dawką szczepionki. Jeśli po 4 tygodniach od tego szczepienia poziom przeciwciał utrzymuje sia nadal <10 j.m. zalecane jest podanie kolejnych 2 dawek (po 4 i 12 tygodniach od pierwszej dawki). Jeśli miano przeciwciał nie wzrośnie do oczekiwanego poziomu po zakończeniu cyklu szczepienia, nie wykonuje się ponownej wakcynacji.8

W badaniach przeprowadzonych na dzieciach chorych na cukrzycę, którzy zostali zaszczepieni przeciwko WZW B zgodnie z kalendarzem szczepień stwierdzono, że około połowa z nich nie odpowiedziała prawidłowo na szczepienie (anty-Hbs <10j.m.). Po podaniu jednorazowej dawki przypominającej odsetek ten ulega znacznej redukcji osiągając częstość populacyjną.x,xi Dlatego tak ważne jest oznaczanie poziomu przeciwciał wytworzonych po odbytym szczepieniu przeciwko WZW B u osób z cukrzycą.

Od 2015 roku wprowadzono do PSO obowiązkowe (bezpłatne) szczepienia przeciw zakażeniom Streptococcus pneumoniae u dzieci z grupy ryzyka (cukrzyca została wymieniona, jako choroba zwiększająca podatność na zakażenie) od 2. do 5. roku życia szczepionkami skoniugowanymi (PCV10 lub PCV 13).1 U dzieci od 6 r.ż. i osób starszych jest to szczepienie zalecane (odpłatne) i zaleca się podawanie szczepionki skoniugowanej (PCV13).1 Osoby chorujące na cukrzycę są zaliczane do grupy podwyższonego ryzyka zakażenia i wymagają doszczepienia szczepionką polisacharydową (PPV23), jako kontynuacja szczepienia rozpoczętego szczepionką skoniugowąną (PCV13) co najmniej 8 tygodni po podaniu pierwszej dawki.1 Zwiększona podatność na zakażenia pneumokokowe u osób z cukrzycą jest efektem ograniczonej zdolności obronnej przeciwciał wobec antygenów białkowych.1

Zaleca się coroczne szczepienie dzieci powyżej 6 miesiąca życia i osób dorosłych przeciwko grypie sezonowej.7,8 Zaleca się także wykonanie szczepienia przeciwko ospie u osób, które nie chorowały (odpłatnie) 2 dawkami szczepionki w odstępie 6 tygodniowym, ponieważ zachorowanie na ospę może być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.1

Jak w każdej chorobie przewlekłej okresowymi przeciwskazaniami do szczepień jest zaostrzenie choroby.1 Po wykonaniu szczepienia u dziecka z cukrzycą przez kilka dni poziomy glikemii mogą być wyższe. W związku z tym należy częściej kontrolować glikemie i stosować dodatkowe dawki insuliny, jeśli obserwujemy taką tendencję.

lek. Emilia Kowalczyk
Oddział Kliniczny Diabetologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii UCK WUM




Bibliografia:

J. Wysocki, H. Czajka. Szczepienia w pytaniach i odpowiedziach. Wydanie VI. Kraków, 2018.

A. Hviid, M. Stellfeld, J. Wohlfahrt, M. Melbye. Childhood vaccination and type 1 diabetes. The New England Journal of Medicine, 2004;350:1398–1404.

Viskari, H., Oikarinen, S., Hoppu, S. et al. Live attenuated enterovirus vaccine (OPV) is not associated with islet autoimmunity in children with genetic susceptibility to type 1 diabetes: prospective cohort study. Diabetologia 2018;61:203–209.

Hemming-Harlo M, Lähdeaho ML, Mäki M, Vesikari T. Rotavirus Vaccination Does Not Increase Type 1 Diabetes and May Decrease Celiac Disease in Children and Adolescents. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2019;38(5):539-541.

Vaarala O, Jokinen J, Lahdenkari M, Leino T. Rotavirus Vaccination and the Risk of Celiac Disease or Type 1 Diabetes in Finnish Children at Early Life. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(7):674-675.

Chang YC, Lin CJ, Hsiao YH, Chang YH, Liu SJ, Hsu HY. Therapeutic Effects of BCG Vaccination on Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Diabetes Res. 2020;26:8954125. 

Bektaş G, Önal H, Adal E. The factors relevant to partial remission in children with type 1 diabetes mellitus after measles vaccination: A retrospective study. Journal of Medical Virology. 2020 Feb.

Pihoker C, Forsander G, Fantahun B, Virmani A, Corathers S, Benitez-Aguirre P, Fu J, Maahs DM. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018;19:84-104.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Diabetol Prakt. 2020;6(1):114.

Silvestri F, Tromba V, Mazzotta I, Costantino F. How diabetes type 1 affects immune response to hepatitis B virus vaccine in pediatric population? Evaluation of a booster dose in unresponsive subjects with type 1 diabetes. Minerva Pediatr. 2019;11. 

Leonardi S, Vitaliti G, Garozzo MT, Miraglia del Giudice M, Marseglia G, La Rosa M. Hepatitis B vaccination failure in children with diabetes mellitus? The debate continues. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(4):448-52.