Powikłania cukrzycy typu 1



Powikłania cukrzycy typu 1 dzielimy na powikłania ostre oraz przewlekłe. Do powikłań ostrych należy hipoglikemia, czyli niedocukrzenie, kwasica ketonowa oraz zespół hiperglikemiczno – hiperosmolarny. Powikłania przewlekłe możemy podzielić na:

1. Powikłania makroangiopatyczne (dotyczące dużych naczyń krwionośnych), do których należy miażdżyca powodująca chorobę niedokrwienną serca i zwiększająca ryzyko zawału serca oraz udaru mózgu.

2. Powikłania mikroangiopatyczne, które dotyczą małych naczyń krwionośnych (cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa, retinopatia).

Do przewlekłych powikłań cukrzycy zaliczamy także zespół stopy cukrzycowej, zmiany skórne, stawowe oraz kostne.

W celu uniknięcia rozwoju powikłań cukrzycy konieczne jest utrzymanie prawidłowych wartości stężenia glukozy. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaleca się u dzieci i młodzieży następujące wartości docelowe glikemii:
  • HbA1c ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol);
  • glikemia na czczo i przed posiłkami: 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l);
  • 2 godziny po rozpoczęciu posiłku w samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

W dalszej części artykułu postaramy się przybliżyć każde z wymienionych powikłań.

Powikłania ostre

a) Hipoglikemia - to obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych. Klinicznie istotna hipoglikemia występuje przy poziomie glukozy mniejszym niż 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Jest to najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy. Zazwyczaj obserwowane objawy to bladość, uczucie lęku, drażliwość, pocenie się, senność, drgawki i wreszcie utrata przytomności. Dynamika narastania objawów zależy głównie od szybkości zmniejszania się stężenia glukozy we krwi. U chorych długo chorujących dojść może do wystąpienia tzw. hipoglikemii nieuświadomionej. Przyczyny wystąpienia hipoglikemii mogą być różne. Najczęściej jest to podanie zbyt dużej dawki insuliny, niedostateczna podaż węglowodanów w posiłku

lub zwiększone zużycie glukozy, np. w czasie intensywnego wysiłku fizycznego. Hipoglikemia może być również spowodowana wymiotami bądź biegunką.

W przypadku hipoglikemii lekkiej lub umiarkowanej standardowym postępowaniem jest podanie glukozy (15 g) w postaci tabletek, żelu lub wypiciu słodkiego napoju. Choremu w stanie ciężkim należy zabezpieczyć drogi oddechowe, ułożyć w pozycji bezpiecznej i zabezpieczyć dostęp do żył. Taka osoba wymaga dożylnej dawki glukozy lub podania glukagonu domięśniowo/podskórnie lub donosowo. Aby uniknąć sytuacji zagrożenia życia chory na cukrzycę typu 1 powinien mieć zawsze ze sobą kartę z informacją swojej chorobie oraz o sposobie w jaki można udzielić mu pomocy w razie wystąpienia hipoglikemii. Ponadto zaleca się noszenie przy sobie glukometru umożliwiającego wykonanie pomiaru stężenia glukozy we krwi, także glukozę w tabletkach lub żelu.

b) Kwasica ketonowa – często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1. Jest to zwykle skutek opóźnionego rozpoznania choroby. U osób chorych na cukrzycę typu 1 kwasica ketonowa rozwija się zawsze jeżeli insulina przestanie dopływać do organizmu (np. niedrożny zestaw infuzyjny do pompy insulinowej, omijanie iniekcji insuliny). Powikłanie to rozwija się w przeciągu kilku godzin a charakterystycznym dla niego elementem jest obecność ciał ketonowych w moczu i krwi, które towarzyszą hiperglikemii. Najczęstsze przyczyny to: infekcja, przerwanie insulinoterapii, za mała dawka insuliny. Objawy wyrażają się jako nadmierne pragnienie, suchość jamy ustnej, wielomocz, nudności i wymioty, ból brzucha., ciężki kwasiczy oddech (pogłębiony i przyspieszony), zaburzenia świadomości, osłabienie. Charakterystyczny jest zapach acetonu z ust. Kwasica ketonowa objawiająca się obroną mięśniową, wymiotami i biegunką może imitować ostry brzuch. W celu rozpoznania ketozy każda osoba z cukrzycą typu 1 powinna posiadać paski do pomiaru ketonów z moczu lub krwi. Początkową hiperglikemię z ketozą można leczyć w domu.

ROZPOZNANIE KWASICY KETONOWEJ
Glikemia >250 mg/dl (13,9 mmol/l)
pH krwi tętniczej <7,30
Wodorowęglany [HCO3-] <18 mmol/l
Ciała ketonowe w surowicy i moczu OBECNE


Leczenie kwasicy ketonowej odbywa się w szpitalu i polega na intensywnym dożylnym nawadnianiu i podawaniu insuliny dożylnie w celu wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

Powikłania przewlekłe

a) Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy.

U osób z cukrzycą typu 1 miażdżyca rozwija się szybciej i w młodszym wieku.

Powstawanie krążenia obocznego jest upośledzone wskutek uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych. Z powodu neuropatii zespoły miażdżycowe – np. zawał serca – przebiegają bezbólowo. Cukrzyca zwiększa także ryzyko zawału serca. Obok choroby niedokrwiennej serca i zawału, do najcięższych powikłań cukrzycy zalicza się udar mózgu, który prowadzi często do trwałego kalectwa lub przedwczesnej śmierci. Szczególnie narażone na rozwój miażdżycy są dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 i otyłością. U osób z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 1 rozpoznawana jest „cukrzyca podwójna”. Ta grupa narażona jest na powikłania związane z miażdżycą nawet w przypadku dobrego wyrównania cukrzycy.

b) Cukrzycowa choroba nerek – czyli nefropatia cukrzycowa, to czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek spowodowane przewlekłą hiperglikemią. Rozwój cukrzycowej choroby nerek zależy od czasu trwania cukrzycy, stopnia jej niewyrównania, towarzyszącego nadciśnienia tętniczego i czynników genetycznych. Choroba początkowo nie daje żadnych objawów. Można ją wykryć jedynie wykonując badanie moczu (wówczas stwierdza się nadmierne wydalanie albumin z moczem). Dopiero w zaawansowanym stadium rozwoju pojawiają się niepokojące symptomy, takie jak ogólne osłabienie, łatwe męczenie się, obrzęki, wysokie ciśnieniem tętnicze i szaroziemisty kolor skóry. Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek i rozpoczynania przewlekłej dializoterapii. Badanie przesiewowe w kierunku zwiększonego wydalania albumin z moczem należy wykonywać raz w roku od 5 roku trwania choroby.

Zalecenia dla pacjentów z nefropatią cukrzycową:
  • Unikanie substancji toksycznych dla nerek
  • Ograniczenie białka w diecie
  • Redukcja masy ciała w przypadku nadwagi

c) Cukrzycowa choroba oczu – retinopatia cukrzycowa. Na początku cukrzycy typu 1 retinopatię spotyka się sporadycznie (2%), ale po 15 latach aż u 98% chorych.

Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej:
  • Czas trwania cukrzycy,
  • Niewyrównanie metaboliczne cukrzycy,
  • Nadciśnienie tętnicze,
  • Zaburzenia gospodarki lipidowej,
  • Cukrzycowa choroba nerek,
  • Okres ciąży u kobiet chorujących na cukrzycę,
  • Okres dojrzewania,
  • Operacja zaćmy,
  • Stan po transplantacji trzustki lub nerki.

Badania przesiewowe dna oka w kierunku retinopatii cukrzycowej powinny być przeprowadzane raz w roku po 5 latach trwania choroby. Jeżeli w pierwszych 2 kolejnych latach nie stwierdza się zmian w siatkówce oka, badanie dna oczu może być przeprowadzane co 2 lata.

d) Inne powikłania oczne:
  • Zaćma,
  • Jaskra wtórna krwotoczna,
  • Zaburzenia refrakcji,
  • Porażenie nerwów czaszkowych.

e) Neuropatia cukrzycowa - to najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Objawy podmiotowe stwierdza się u 25% chorych na cukrzycę, natomiast w badaniu neurologicznym neuropatię wykrywa się u 50%. Hiperglikemia powoduje uszkodzenie i zanik neuronów. Badania w kierunku neuropatii cukrzycowej wykonuje się raz w roku po 5 latach od momentu zachorowania o ile wcześniej nie występują objawy sugerujące występowanie neuropatii. . Początkowo chory czuje mrowienia stóp i rąk, zmniejsza się także wrażliwości na temperaturę, lekki dotyk czy delikatne ukłucie. Nieco później pojawia się drętwienie oraz naprzemienne odczuwanie zimna lub gorąca. Skóra piecze lub intensywnie swędzi. Jeżeli neuropatia obejmie serce, problem stanowią spadki ciśnienia w pozycji stojącej, omdlenia i zaburzenia rytmu. Przy zajęciu przewodu pokarmowego występują zaparcia. Neuropatia cukrzycowa często prowadzi do rozwoju stopy cukrzycowej, a w ekstremalnych przypadkach do utraty kończyny w wyniku amputacji.

f) Stopa cukrzycowa - to zakażenie, owrzodzenie i destrukcja tkanek głębokich stopy (np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. W wyniku uszkodzenia nerwów dochodzi do zaniku odczuwania bólu, dlatego drobne i większe skaleczenia nie powodują żadnych dolegliwości i mogą przez długi czas pozostawać niezauważone przez chorego. Wówczas szybko może dojść do zakażenia. Z kolei niedokrwienie kończyny dolnej upośledza cały proces gojenia. W związku z tym zespół stopy cukrzycowej w krótkim czasie możne doprowadzić do utraty kończyny.

OBJAW STOPA NIEDOKRWIENNA STOPA NEUROPATYCZNA
Bolesność w ruchu ++ -
Bolesność w spoczynku ++ +/-
Zaburzenia czucia - ++
Tętno na kończynach dolnych Brak Obecne
Skóra Zimna Ciepła
Struktura kości Prawidłowa Uszkodzona
Rodzaj zmiany Zgorzel Owrzodzenie
Umiejscowienie zmiany Zależy od lokalizacji zmian w tętnicach Zależy od obszaru ciśnień wew. i zew.
LECZENIE RUCH ODCIĄŻENIE

Odrębną postacią stopy cukrzycowej jest tzw. neuroartropatia (zwana też stopą lub stawem Charcota). Charakteryzuje się przewlekłą, postępującą destrukcją elementów układu kostno-stawowego stopy. Ciągłość skóry jest zachowana, nie pojawiają się rany ani owrzodzenia, natomiast dochodzi do rozpadu kości stopy. Noga staje się zdeformowana, obrzęknięta ale nie boli.

g) Zmiany skórne - zmiany zanikowe skóry, pęcherzyca cukrzycowa, tłuszczowate obumieranie skóry, rumieniec cukrzycowy, plamica cukrzycowa, cukrzycowa twardzina obrzękowa, zakażenia skóry, złogi lipidowe (najczęściej kępki żółte na powiekach), rogowacenie ciemne.

h) Zmiany stawowe - zespół ograniczonej ruchomości stawów (cheiroartropatia), zespół cieśni nadgarstka, choroba Dupuytrena, neuroosteoartropatia Charcota.

i) Zmiany kostne - osteopenia i osteoporoza uogólniona lub miejscowa.

j) Częste infekcje - wysokie stężenie cukru sprzyja rozwojowi zakażeń, zwłaszcza grzybiczych, głównie w obrębie jamy ustnej ale również dróg rodnych kobiet.

k) Choroby zębów i dziąseł - w przebiegu cukrzycy pogarsza się ukrwienie dziąseł. Następstwem tego może być osłabienie dziąseł i sąsiadującej z nimi kości oraz większa podatność na infekcję. Ponadto u diabetyków dochodzi do zmian w składzie śliny. Zwiększa się w niej stężenie glukozy, która jest pożywką dla bakterii. To stwarza idealne warunki do rozwoju próchnicy. Często występuje kserostomia – suchość błony śluzowej jamy ustnej z powodu uszkodzenia ślinianek.

l) Problemy z erekcją u mężczyzn - w przebiegu cukrzycy może dojść do uszkodzenia naczyń, przez które przepływa krew konieczna do osiągnięcia wzwodu.

m) Komplikacje w ciąży – takie jak zatrucie ciążowe, poronienie, przedwczesny poród, a także nawracające infekcje dróg moczowych.

n) Często zapomina się o problemie zaburzeń psychicznych. Chorzy na cukrzycę nierzadko cierpią z powodu depresji. Zdarzają się też zaburzenia lękowe.




Bibliografia:

1. Szczeklik A (red.), Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna; 2005; Tom 1: 1185

2. Sieradzki J. (red). Cukrzyca. Warszawa. Wydawnictwo Via Medica, 2016; Tom 1-2.